Fiche de renseignement

Cette fiche sera transmise en toute confidentialité au médecin du cabinet.

Fiche de renseignement

Vous venez pour la première fois, vous avez changé de coordonnées : merci de remplir ce formulaire.

Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Date de naisssance
jj/mm/aaaa
Adresse
Téléphone fixe
Téléphone portable
Email
Type d’échographie / Doppler que vous devez passer :
Si c’est une échographie de grossesse :
• Combien avez vous d’enfants :
• Avez vous fait des fausses couches :
- Oui
- Non
• Les grossesses et accouchements étaient sans problème ?
Problèmes de santé antérieurs :
• Problèmes de santé personnels :
- Médicaux :
- Chirurgicaux :
- Prenez-vous un traitement ?
• Problèmes de santé familiaux :